ࡱ>  S( / 0DArialNew Ro$L%v 0( 0"D-3 00000 Ro$L%v 0( 0h2 DVerdana Ro$L%v 0( 0"0DTimesa Ro$L%v 0( 0@DWingdingsRo$L%v 0( 0PDComic Sans MSL%v 0( 0B`DTimes New Roman%v 0( 0 ` .  @n?" dd@  @@`` P)%    m  0AAP@Q@Q uʚ;2Nʚ;g4OdOdv 0ppp@  <4BdBd 0L h___PPT2001D<4Xp___PPTMac11@f   hnamd` Arial&Monotype Typography    hnamd` Arial&Monotype Typography    hnamd` Arial&Monotype Typography    hnamd` Arial&Monotype Typography    hnamd` Arial&Monotype Typography    hnamd` Arial&Monotype Typography ___PPT10D-3 00000 H0z[ 0h2DArial00 H0z[ 0" DTimes New Roman0z[ 0 pp___PPT9h/ 0LH 8? %BHDieetadvies bij hepatobiliaire en pancreaspathologie - zin en onzin -(I6$ IProf. Dr. Dirk Ysebaert namens Nutritie Team & Ditisten Team (M. Declercq) Dienst Gastro-enterologie & Hepatologie (Prof. Dr. P. Pelckmans) Dienst Hepatobiliaire & Transplantatie Heelkunde Universitair Ziekenhuis Antwerpen*P" Items Inleidende vraagstellingen Dieetadvies : - Leverpathologie - Preventie galsteenlijden/koliek - Pancreaspathologie Besluiten LeverpathologieXChronisch leverlijden - gecompenseerde en gedecompenseerde cirrose  Leversteatose en steatohepatitis (NASH) Hepatitis Hemochromatose Zeldzaam : Morbus Wilson, ...... 0/a Chronisch Leverlijden Eiwit  en calorieondervoeding bij chronisch leverlijden: 20 % bij gecompenseerde levercirrose 60 % bij ernstige gedecompenseerde cirrose positieve correlatie met de functionele ernst van leverbeschadiging ondervoeding bepaalt mee de prognose en is dus een klinisch probleem geen standaardisatie voor diagnose en classificatie van malnutritie bij chronisch leverlijden klinische trials : heterogene en inconsistente criteria van patient classificatie en studie eindpunten geen algemeen aanvaarde criteria voor nutritionele interventie geen evidence based dieetformularium:ZZZ'Z:E!MChronisch Leverlijden wel ESPEN en EASL richtlijnen (EBM level IV) Uitgewerkt te Rome (1995), Genve (1996) & Berlijn (1996) Publicatie als  Consensus Statement in Clinical Nutrition 1997 Bevestigd in British Medical Journal 1999 Z40bChronisch Leverlijden Metabolisme : insuline resistentie  verstoorde glucose tolerantie eiwit metabolisme : eiwit turnover !of nl lipiden metabolisme : lipolyse ! - vetzuuroxidatie ! ANOREXIE !! (mechanisme ?)J--  Chronisch Leverlijden fAanbevelingen ter verbetering nutritionele status : 4-7 maaltijden/d, waaronder 1 laat avond snack - absoluut vermijden van hypoglycemie / langdurig vasten - Energiebehoefte = normaal Eiwitbehoefte = verhoogd ! Dieetbeperking zijn onnodig en contraproductief (cf. anorexie); enkel op strikte indicatie Bij onvoldoende aanvoer per os nutritionele interventie gendiceerd dmv. supplementen ev. sondevoeding - enterale voedingssonde is veilig zelfs bij slokdarmvarices  Aandacht voor vit A, D, E, K, B1, B12, FZ, B6, Zn, Se Alcohol abstinentie 4" !R"  "'""!"{ "   " ""4Chronisch Leverlijden  ""Chronisch Leverlijden$'BCCA Snellere positieve N2 balans, zonder risico verhoging voor encephalopathie Geen verbetering op anthropometrie en nutritionele status Kan nut hebben bij de behandeling van encephalopathie Globaal : - geen overtuigend bewijs van nut - geen harde argumenten voor BCCA aanbevelingFZZhZ h(*Cholecystolithiasis Galsparende voeding ?++$+Cholesterol galsteenvorming Multifactorieel : genoom ! omgeving Risicofactoren voor vorming lithogene gal : enkelvoudige suikers / verzadigde vetzuren : ! vezels / matige alcoholgebruik : ! cholesterol supersaturatie uit dieet vetten : ???????jR@$B+bbcCholesterol galsteenvorming @4Nieuwe inzichten : Prospectieve cohort studies (multivariant analyse) (Health Professional Follow-up Study (B& ) 1986-2000 & Nurses Health Study (@&) 1980-2000 at Harvard) B& of @& : 5 E noten consumptie/d ( 1 E = 29 g) : ! risico B& of @& : caffene bevattende koffie : ! risico B& : mono- en poly onverzadigde vetzuren in energie gebalanceerd dieet : ! risico @& : plantaardig eiwit consumptie : ! risico BBBB&BC&BCBCAaB$' CholecystolithiasisIdentificatie predisponerende factoren Maar geen enkele nutritionele interventie studie ! Geen argumenten voor  galsparende voeding B[-'0, Pancreassparende voedingAcute (& Chronische) Pancreatitis Probleemstelling Orale / enterale voeding ! exocriene secretie en autodigestie exacerbatie pancreatitis 30 % patienten met acute pancreatitis zijn reeds ondervoed bij de eerste opstootT3" *@T"!Acute Pancreatitis ESPEN richtlijnen (EBM level IV) - Publicatie als  Consensus Statement in Clinical Nutrition 1997 - Vier principes : adequate nutritie noodzakelijk om het gewijzigde metabolisme op te vangen iatrogene complicaties vermijden (overvoeding) pancreas stimulatie reduceren tot  subklinisch niveau (hoewel geen bewijs van noodzaak !) het alomvertegenwoordig  SIRS dient afgezwakt te wordenvx" # *$9"Acute PancreatitisMilde-Matige Acute Pancreatitis Conclusies Geen evidentie dat EN of PN een gunstige invloed heeft op prognose Wel indien voorbestaande malnutritie ?  Nutritionele interventie enkel indien herstarten orale voeding vertraagd isb+C)L  C)L#Acute PancreatitisMilde-Matige Acute Pancreatitis Aanbevelingen Stap 1 (2-5 dagen) : vasten / behandeling oorzaak acute pancreatitis / analgesie / IV vocht en elektrolieten Stap 2 (3-7 dagen) : indien geen pijn en regressie enzym spiegels herstarten orale voeding : CHO rijk, matig eiwit, matig vet Stap 3 : normale  gezonde & gevarieerde voeding h.P" P mM$Acute PancreatitisErnstige Acute Pancreatitis Evidentie dat vroegtijdige enterale voeding (versus npo) : ! incidentie nosocomiale infecties ! ernst en duur van SIRS ! globale ziekte ernst (severity scores) veilig is jejunale toediening goed getolereerdJW$;c%Acute Pancreatitis9Ernstige Acute Pancreatitis Conclusies Nutritionele ondersteuning is essentiel Toedieningsweg afhankelijk van tolerantie : EN > PN, ev. EN + PN Bevindingen uit fysiologische studies worden niet door klinische trials bevestigd Erg weinig gecontroleerde, prospectieve gegevens die de basis kunnen vormen voor EBM 0'PP:&Acute Pancreatitis^Ernstige Acute Pancreatitis Aanbevelingen Vroegtijdige nutritionele interventie noodzakelijk bij zeer ernstige pancreatitis of noodzaak tot chirurgie Vroegtijdige jejunale voeding met semi-elementaire SV en op te drijven volgens tolerantie, ev. aangevuld met PN IV lipiden emulsies toegestaan zolang hypertriglyceridemie < 12 mmol/l Behoeften :- energie : 25-35 kcal/kg/d - eiwit : 1.2-1.5 g/kg/d - CHO 3-6 g/kg/d met intensieve insulinetherapie - lipiden tot 2 g/kg/d Zelfs wanneer SV niet mogelijk is (paralytische ileus); probeer toch 10-30 ml/h semi-elementaire of immuun-versterkende SV 0+P4PC_(Acute PancreatitisErnstige Acute Pancreatitis Blijvende vraagtekens Optimale timing ? Jejunum of duodenum ? Toch gastrisch ? Optimale formule ? Immuunversterkend ? 04PaPy Besluit6Leverpathologie Eiwit- en calorieondervoeding komen frequent voor bij chronische leverziekten en bepaalt mee de prognose. Nutritionele interventie dmv. versterkte adviezen, orale supplementen en ev. sondevoeding is gendiceerd. Dieetbeperking zijn onnodig en contraproductief (anorexie !). De eiwitbehoefte is zelfs verhoogd, en er is dus geen plaats meer voor routine eiwitrestrictie. Bij encephalopathie is de patient pas eiwitintolerant indien alle andere oorzaken van encephalopathie zijn uitgesloten. Alleen dan kan de eiwitinname voor korte tijd (3-4 dagen) gereduceerd worden, ev. onder de vorm van  BCCA-verrijkt eiwit, maar dit is geen harde aanbeveling.BP" P BesluitCholecystolithiasis Dieetadvies is inefficint en zinloos bij de behandeling van galstenen, en voor de preventie van galkolieken Hoewel dieetfactoren erkend zijn als belangrijk bij de vorming van galstenen, is er voorlopig geen bewijs van het nut van dieetadvies in de preventie van galsteenvorming Pancreatitis Tijdelijke dieetbeperkingen zijn belangrijk in de vroege behandeling van milde acute pancreatitis, maar hebben geen bewezen nut bij de behandeling van chronische pancreatitis : hier is alcohol abstinentie de belangrijkste preventie maatregel Vroegtijdige jejunale SV tot tolerantie bij ernstige acute pancreatitis, ev. Aangevuld met PN tot behoeften bereikt P" PPh" P g    AcknowlegdmentsDietisten : Wiebke Van Gorp Martine De Clercq GE : Geoffry  Jochen Nijs  Filip De Pauw HK : Geert Roeyenqqq/% ` 33` Sf3f` 33g` f` www3PP` ZXdbmo` \ғq>9y`Ӣ` 3f3ff` 3f3FKf` hk]wwwfܹ` ff>>\`Y{ff` R>&- {p_/̴>?" dd@(|?" dd@ @  " @ ` n?" dd@   @@``PR    @ ` ` p>> ;!3!$0  (    0h "   T Click to edit Master title style! !  s *k "  RClick to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level!     SN  G   " G5   Bq"pRJB___PPTMac11   hnamd` Arial&Monotype Typography  SO G u45   B w"URJB___PPTMac11   hnamd` Arial&Monotype Typography  SC G u45   B`|"FRJB___PPTMac11   hnamd` Arial&Monotype Typography  SN G u45   Bȁ"URJB___PPTMac11   hnamd` Arial&Monotype Typography  SH G u4b h # "h  B"]hV___PPTMac110(   hnamd` Arial&Monotype Typography    hnamd` Arial&Monotype Typography 4___PPT10 B___PPT9$ cV0G8C5  BL"hRJB___PPTMac11   hnamd` Arial&Monotype Typography  SV G  B"hV___PPTMac110(   hnamd` Arial&Monotype Typography    hnamd` Arial&Monotype Typography 4___PPT10 B___PPT9$ gK4GG5  B"e;hRJB___PPTMac11   hnamd` Arial&Monotype Typography  SV G5  BL"hRJB___PPTMac11   hnamd` Arial&Monotype Typography  SM Gj  B"! GRJB___PPTMac11   hnamd` Arial&Monotype Typography  8Vlaamse Vereniging voor Klinische Voeding en Metabolisme99G 9tB  6DjJ"tB  6DjJ"zB  <DjJ"^[^zB  <DjJ"^Q^fB ! 0DԔ"plB " 6ZDԔ"PPPfB # 0DQjJ" lB $ 6ZDQjJ" v H  0޽h ? Q<'580___PPT10.(q.  vvkvm40 \T (     s *L| P   | P*    s *|    | R*  d  c $ ?  |  s *X|  @ | RClick to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level!     S  0| `P  | P*    0| `  | R*  H  0޽h ? 3380___PPT10.*q|h ( * &    s * P   | X*   s *$+D=' = @B +$  @x$(  xr x S b   b r x S b b H x 0޽h ? Q<'580___PPT10.>APx<  P$<(  $~ $ s *|b   b ~ $ s *8b b H $ 0޽h ? ff[[ffRR|80___PPT10.1/2c  `Tt(  T~ T s *t   t ~ T s *t t 0 T <tQ" dPlauth, Merli, Kondrup, Weimann, Ferenci, Muller. Consensus Statement: ESPEN Guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clinical Nutrition (1997) 16: 43-55.)H T 0޽h ? ff[[ffRR|___PPT10i.1/2c+D=' = @B +  p\t(  \~ \ s *t   t ~ \ s *t t 0 \ <X tQ" dPlauth, Merli, Kondrup, Weimann, Ferenci, Muller. Consensus Statement: ESPEN Guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clinical Nutrition (1997) 16: 43-55.)H \ 0޽h ? ff[[ffRR|___PPT10i.1/2c+D=' = @B +  `(  `~ ` s *!t   t  ` s *g t "p`Pp0 ` <bQ" dPlauth, Merli, Kondrup, Weimann, Ferenci, Muller. Consensus Statement: ESPEN Guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clinical Nutrition (1997) 16: 43-55.)H ` 0޽h ? ff[[ffRR|___PPT10i.1/2c+D=' = @B +/  F>lh(  h~ h s *2t   t  h s *?t  t "p`Pp0 h <Gecompenseerde cirrhose Complicaties Malnutritie Encephalopathie I  II Encephalopathie III - IVqqq @`  h Tat_ж_ж?  }eiwit of AZ behoefte (g/kg/d) @` h Tjt_ж_ж?  'niet-eiwit calorie behoefte (kcal/kg/d)((( @` h Tpt_ж_ж? rKlinische toestand @`xB  h H_ж_жo ?rB  h B_ж_жo ?xB h H_ж_жo ?  rB h B_ж_ж1 ? rB h B_ж_ж1 ? rB h B_ж_ж1 ?  rB h B_ж_ж1 ? xB 5h H_ж_жo ? xB 7h H_ж_жo ? xB h H_ж_жo ?  H h 0޽h ? ff[[ffRR|___PPT10i.1/2c+D=' = @B +}  X$(  Xr X S t   t r X S $yt t H X 0޽h ? Q<'5___PPT10i.@ +D=' = @B +)  ()(  (~ ( s *Pt   t x ( c $t$ L t  ( <܌t+T  - Cuevas, J Am Coll Nutr 2004 . .b.H ( 0޽h ? ff[[ffRR|80___PPT10.1/ۨ`  ,`(  ,~ , s *t   t x , c $ttA i t " , 0$t .i rTsai & Leitzman , Am J Epidemiol 2004 Ann Int Med 2004; Am J Clin Nutr 2004 Gastroenterology 2000s sbsH , 0޽h ? ff[[ffRR|80___PPT10.1/ۨ$  $(  r  S t   t r  S Lt t H  0޽h ? Q<'580___PPT10.A0kQ  @Q(  @~ @ s *Tt   t ~ @ s *t t Xb @ 0  }  @ <LtA a  AWanneer en hoe voeden ?H @ 0޽h ? ff[[ffRR|80___PPT10.1/a  (  ~  s *pt   t   s *Xt t "p`PpD  <Ttw xMeier, Beglinger, Layer, Gullo, Keim, Laugier, Friess, Schweitzer, Macfie.  Consensus Statement: ESPEN Guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clinical Nutrition (2002) 21: 173-83.%H  0޽h ? ff[[ffRR|80___PPT10.1/a  (  ~  s *@t   t ~  s *t t D  <tw xMeier, Beglinger, Layer, Gullo, Keim, Laugier, Friess, Schweitzer, Macfie.  Consensus Statement: ESPEN Guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clinical Nutrition (2002) 21: 173-83.%H  0޽h ? ff[[ffRR|80___PPT10.1/a  (  ~  s *t   t   s *xt t "P@08XD  <tw xMeier, Beglinger, Layer, Gullo, Keim, Laugier, Friess, Schweitzer, Macfie.  Consensus Statement: ESPEN Guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clinical Nutrition (2002) 21: 173-83.%H  0޽h ? ff[[ffRR|80___PPT10.1/a   (  ~  s *|   | ~  s *| | D  <|w xMeier, Beglinger, Layer, Gullo, Keim, Laugier, Friess, Schweitzer, Macfie.  Consensus Statement: ESPEN Guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clinical Nutrition (2002) 21: 173-83.%H  0޽h ? ff[[ffRR|80___PPT10.1/a  0(  ~  s *|   |   s *(| | "P@08XD  < bw xMeier, Beglinger, Layer, Gullo, Keim, Laugier, Friess, Schweitzer, Macfie.  Consensus Statement: ESPEN Guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clinical Nutrition (2002) 21: 173-83.%H  0޽h ? ff[[ffRR|80___PPT10.1/a  @(  ~  s *!|   |   s *(| | "P@08XD  <`bw xMeier, Beglinger, Layer, Gullo, Keim, Laugier, Friess, Schweitzer, Macfie.  Consensus Statement: ESPEN Guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clinical Nutrition (2002) 21: 173-83.%H  0޽h ? ff[[ffRR|80___PPT10.1/a  P(  ~  s *P1|   |   s *6| | "P@08XD  <P>|w xMeier, Beglinger, Layer, Gullo, Keim, Laugier, Friess, Schweitzer, Macfie.  Consensus Statement: ESPEN Guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clinical Nutrition (2002) 21: 173-83.%H  0޽h ? ff[[ffRR|80___PPT10.1/a  `HF(  Hr H S HJ|   |  H s *Dwb | "p`PpH H 0޽h ? ff[[ffRR|___PPT10i.0+D=' = @B +  p|L(  |x | c $Q|   |  | s *xb | "p`PpH | 0޽h ? ff[[ffRR|___PPT10i.0+D=' = @B +$  d$(  dr d S a|   | r d S d| | H d 0޽h ? Q<'580___PPT10.1A7J0 xp(  R  3     |v  # |  @  | "H  0޽h ? 3380___PPT10.*q|r0(S}0)y   p`yN9p&0q4 I% (COh+'0 hp  Slide 1dirk ysebaertovvkvm4e Marc Kiekenso6rcMicrosoft PowerPointP@ @Pn<@"LGg  W R& &&#TNPP2OMi & TNPP &&TNPP    --- !---&( -->w T--w@ S؟ww w f- @"Verdana b؟ww w f- u4. 2 5^O.--evFU-- u4 u4. 2 [_C .--vnU-- u4 u4. 2 ^N .--eJF(-- u4 u4. 2 [2H .&Cg--hC-- u4@"Verdana \؟ww w f- 8. 2 ]V.--hC-- 8 . 2 ]V.--hC--  . 2 ]K.--hC--  . 2 ]V.--hC--  . 2 ]M.&--[o-- @"Verdana m؟ww w f- Q.*2 pxVlaamse Vereniging voor        . Q.72 x Klinische Voeding en Metabolisme           .&rSX-- $tTtVVT--&&BSWX-- $DTDVTVTT--&&c8hM-- $dJfJf:d:--&&cahv-- $dsfsfcdc--&&&e-- $hh--&&U-- $XX--&&v-Q- $xx--&&g-Q- $ii--&--iyH-- Q@"Arial a؟ww w f- .62 Dieetadvies bij hepatobiliaire e#         . .(2 Aen pancreaspathologie    .@"Arial t؟ww w f- . 2 uN-. .2 ut zin en onzin      . . 2 ud-.--Q1-- @"Arial f؟ww w f- @.*2 gProf. Dr. Dirk Ysebaert    .@"Arial w؟ww w f- @.2 namens   . @."2  Nutritie Team & Di   . @. 2  . @.-2 tisten Team (M. Declercq)      . @.2  Dienst Gastro   . @. 2 --. @.R2 42enterologie & Hepatologie (Prof. Dr. P. Pelckmans)             . @.O2 0Dienst Hepatobiliaire & Transplantatie Heelkunde            .@"Arial w؟ww w f- @.92 6!Universitair Ziekenhuis Antwerpen     .--"System f !-&TNPP &՜.+,D՜.+,\    Diavoorstellinguza-uas ArialＭＳ ＰゴシックVerdanaTimes WingdingsComic Sans MSTimes New Romanvvkvm4IDieetadvies bij hepatobiliaire en pancreaspathologie - zin en onzin -ItemsLeverpathologieChronisch Leverlijden Chronisch Leverlijden Chronisch Leverlijden Chronisch Leverlijden Chronisch Leverlijden Chronisch Leverlijden+Cholecystolithiasis Galsparende voeding ?Cholesterol galsteenvorming CholecystolithiasisPancreassparende voedingAcute PancreatitisAcute PancreatitisAcute PancreatitisAcute PancreatitisAcute PancreatitisAcute PancreatitisAcute PancreatitisBesluitBesluitAcknowlegdments Gebruikte lettertypen Ontwerpsjabloon Diatitels8_AdHocReviewCycleID_EmailSubject _AuthorEmail_AuthorEmailDisplayName.b 16 aprilailDirk.Ysebaert@uza.bemeYsebaert, Dirkz$_ |Marc KiekensMarc Kiekens  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrsuvwxyz{|}~Root EntrydO)Current UserSummaryInformation(tPowerPoint Document(DocumentSummaryInformation8